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为什么投保后只有在保险公司的定点医院看病才能报销呢

编辑:征信报告修复公司 | 日期:2020-03-17 00:00 | 人气:

为什么非要到定点医院看病才能报销呢
杜先生于2001年投保了终身人寿保险、附加住院补贴以及附加重大疾病保险。今年3月,杜因感到上腹部疼痛,胃部闷胀并伴有泛酸,遂去保险公司定点医院就诊。经诊断杜先生所患为胃癌,需立即入院手术治疗。杜先生及其家人想让他转到医疗实力较强的、但非保险公司指定的医院就诊,遭保险公司拒绝。由此,双方产生了理赔纠纷。
专家评论:
为什么投保后只有在保险公司的定点医院看病才能报销呢?类似问题在国内已经引起热议。其实这在国外,早已习以为常了。道理还得从健康险和医疗保健机构以及被保险人(患者)的关系说起。
什么是第三方付费
健康险是一种第三方付费制度,简单述为:被保险人患病后,本来应该由自己向医院付费,因购买保险,且属合同约定应赔付的范畴,而转为由保险公司代付费,并视合同约定获得一系列补偿费用。寿险或专业的健康险保险公司是以追求正常赢利为目标的,在收取保费后,如何控制风险、减少赔付就成为其盈亏的重要方面。在健康险的第三方付费制度中,医疗服务提供者(包括医院和医生等)成为决定保险公司经营盈亏的最关键的一方。
定点医院产生的奥秘
医学是一门艺术,对于同样的疾患,选择何种治疗方案取决于医生的决定,无***定规。尽管绝大多数医生恪守职业操守,但从经济理论上说,出于自身的经济激励,如收入与诊治的患者的人数、检查费用、药费、住院费等直接挂钩的话,可能会诱导患者进行过度或不适当的大额医疗消费(小病大治等);加上,如果没有其他制约措施,完全由商业健康保险公司来照单事后付费的话,医生和患者之间完全可能“医患合谋”,开出“人情方”“大额方”等,这些对保险公司而言就是巨大的道德风险。任何一个经营者都不允许这种情况广泛存在。于是,保险公司和医院的合作成为一种必然——与医疗服务有保证、费用支出能制约的医院合作,这就是定点医院产生的奥秘,也是保险公司只报销定点医院产生的医疗费用的原因。
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